疫苗接種究竟會不會導致兒童視網膜出血？

最近，一位久未謀面的高中同學DK突然呼叫我，問及『兒童視網膜出血』（以下簡稱網膜出血）是否一定就跟『兒童虐待』（以下簡稱兒虐）有相關。DK是兒童醫學專家，而我雖然號稱眼科專科醫師，網膜出血的經驗畢竟不多，也一時為止語塞。

早先，2004年的四月，在《醫學假說》Medical Hypotheses  期刊中，作者Clemetson CA提出觀察並推論疫苗接種因為注射外來蛋白質，可能導致維他命C缺乏，進而引發血中組織胺濃度上升，致使視網膜的微血管或靜脈管壁脆弱並出血。這十年來，諸如此類的文獻多少提供了在法庭上，有關兒虐且高度爭議性的案件裡，被告辯護律師的部份佐證素材。

臺灣的新生兒出生率在過去一、二十年來大幅下降，多數的嬰兒都是父母親、甚至是祖父母的心肝寶貝。然而，不可諱言地，在陰暗的、底層的社會角落中，仍然有受虐兒童在呼喊、哭泣，而較不被投以關注的眼神。一次、一次的急診或門診檢視、診察，兒醫們絕對是不斷地在內心掙扎、吶喊，作為社會局、法庭上的見證人，他們的一個結論可能對判決有舉足輕重的影響。也許讓受虐兒從此脫離了苦海，但也深深恐懼誤判之後，病童並未真正得到對癥下藥的待遇。

今天，剛剛出爐的《美國醫學會期刊-眼科學》JAMA Ophthalmology 期刊中，來自美國賓州費城兒童醫院（全美數一數二）的作者Binenaum G等人，歷經三年的觀察，從門診的7675人當中篩選出一到23個月大的5177個兒童，並從散瞳檢查中發現到共僅有九位網膜出血，只有千分之二不到的發生率。統計顯示疫苗接種應應該與網膜出血並無相關性，而論文的結論是：

若無其他眼科或全身疾病，對於偶發的網膜出血，眼科或兒科醫師應對病童進行兒虐的評估。

《崔斯坦與伊索德》給我的2015年第一課

今年是華格納（Richard Wagner）《崔斯坦與伊索德》（Tristan and Isolde）慕尼黑首演的150週年紀念。值此新年期間，偕同妻兒回到台灣國境之南的娘家，享受如Santa Monica, CA的和煦涼意。悠閒之餘，也把這首塵封已久的歌劇，或者說是『樂劇』再次播放出來聆賞、溫習。

咸信1865年，《崔斯坦與伊索德》是在慕尼黑首映。殊不知，其實原訂的首演是在1962年時的維也納，經過七十幾場的排練後終告取消；原因竟是是歌手找不到音調，而樂團也捉不住節奏。慕尼黑的首演情況也沒有好到哪兒，票房反應慘不忍睹，可說是門可羅雀。經過多年以後，已在音樂史上奠定下重要基石的它，在今時今日重新受到人們的重視和激賞。

『我們在悲劇中看到那些最高貴的人，在經過長久的爭戰與波折後，最終放棄了生命的一切快樂和過去熱烈追求的目標，接著，興高采烈且心甘情願地放棄自己的生命。』

叔本華（Arthur Schopenhauer）

在序曲中，十分鐘的樂段，或者是俗稱的『崔斯坦和弦』，組織起全篇歌劇的架構。吊足聽眾胃口的特殊A小調和弦始終沒有出現，不至於令人反胃的不協調和弦，卻也終究沒有獲得緩解。一直到序曲終了，聽眾感到不滿足極了，進而期待、渴望更多。

整部《崔斯坦與伊索德》的音樂，可以說都源自於全劇的第一段音樂；全劇重要的音樂主題，幾乎都是衍生自『崔斯坦』與『渴望』兩個動機。而全劇中所佔份量最重的音樂主題，就是『渴望』。

回到華格納終身服膺的叔本華哲學，他們（華格納與叔本華）認為：驅使人類存活在世界上的是一個又一個的慾望，或者說是渴望。人類終其一生，辛勤勞碌只為了滿足這些慾望。可當一個慾望獲得滿足後，嶄新的慾望又將升起。綜觀人的一生，得到滿足快樂的時間苦短，而痛苦追求慾望的時間冗長。因此，人生是悲慘的。一如『崔斯坦』動機的下行半音階造成的感傷印象，操縱這一切的乃是各種「渴望」。

究竟，人類的『渴望』中，哪一項最為強烈？叔本華說：第一是想要活著（不想死）的渴望，其次是對於愛情的渴望、愛人與被愛的渴望。『愛』與『死』也是本樂劇的基調。反身求諸己，我們現實的社會中，『功名』與『利祿』不就是一對對的『愛』與『死』？

這些年來，個人在追求世俗的『功名』與『利祿』之餘，業已長期忽略了身體的健康，周遭的親友，甚至是曾經熱愛的藝術。『功名』與『利祿』尚且不可得，而作為人生重要基礎的上述『三寶』卻幾乎灰飛煙滅。每思及此，能不慎歟？

2014中小學寒假開始！

以下為五個月前的日誌，現在才有機會將它完成。然而，琪琪的小二下學期又將結束，下週一也將和屏東阿公、阿媽回外婆家了。

Below are the records unfinished 5 months ago, to be completed now. However, Mi-Chi's life as a 2nd grader is ending, and will end up with returning to Pingtung City with grandparents next Monday.

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今天是中小學寒假的首日，昨天琪琪喜滋滋地帶著全優的成績單回家後，便超high地和弟弟寬寬跟著屏東阿公，搭下午的『青埔-左營』高鐵回外婆家了。

Winter break has begun since today, while yesterday Mi-Chi ended this semester with an all-A academic report sheet and super happily took the Afternoon Express of HSR (Qingpu-Zuoying) down to Pingtung with brother Yo-Kuan and grandpa Hung. 

第四屆全球華人眼科學術大會（中國，廣州）2011

2011年九月7-11日（自美進修返國月餘），奉眼科部長馬惠康醫師指示前往中國廣州『白雲會議中心』，參加『第四屆全球華人眼科學術大會』。

A. 搭乘長榮BR855班機（桃園-香港 14:10-15:50），再轉中國南方CZ634（香港-廣州 18:20-19:10）。抵達餐館用晚餐（廣州特產「無米粥」）時，已近九點。所幸一路有林醫師及吳為吉醫師（視網膜科主任）相伴，方無孤寂之感。

B. 同行還有黃維仁醫師（瑞光診所院長）及張淑雯醫師（亞東醫院副院長）。

C. 2011/09/08 一早搭接駁車欲前往會場（廣州白雲會議中心），在下塌酒店（Crowne Plaza Guangzhou 廣州翡翠皇冠假日酒店）侯車處與林醫師合影。

D. 廣州白雲會議中心前與林醫師合影。

我必須說,這是我感覺最舒適的旅館了，實在感謝Alcon愛爾康大藥廠的贊助。加大型的商務套房，床大不說 (A)，書桌 (B & C)及衣櫥 (D)設計和實用性皆屬上盛。浴室 (E & F) 的豪華美觀，更是不在話下。

開會間及會後與其他來自台灣的醫師交流。

整個演講過程，堪稱順利，題目為Sclerocornea，現場反應不錯，還有西安大學的fellow來問話。

整個會議行程，圓滿結束。還得以利用閒暇時遊覽廣州鬧區，包括中山公園及黃花崗。在此感謝馬部長提拔，承讓『發言』機會，讓我得以在此國際學術盛會磨練露臉，發表專題演說。

飛秒雷射於近視手術之運用

以下轉載自《長庚醫訊》第三十四卷第七期 102年7月1日發刊之：眼角膜飛秒雷射專刊。
版權歸該刊所有。

飛秒雷射於近視手術之運用

林口長庚眼角膜科主治醫師  陳宏吉 & 陳永豐

【摘要】

近視手術已經進入「無刀雷射」的時代：也就是在進行準分子雷射切削角膜之前，採取「飛秒雷射」來取代傳統微板層刀以製作角膜瓣。不論在有效性、準確性、及安全性等面向，飛秒雷射都展現了比微板層刀更為優越的特性。本文將針對「近視手術的進展」、「飛秒雷射導入近視手術」、「飛秒雷射的優勢」等議題，做一深入淺出的介紹。

【本文】

近視手術的進展

現行的屈光（主要是近視）手術所使用的雷射就是準分子雷射（Excimer Laser），而Excimer這個字是Excited Dimer的合併，亦即「被激發的二聚物」，包含鈍氣和鹵素兩種元素。讓這兩種元素短暫性的結合，於解離時會釋放出不同波長的紫外光，例如Argon-Fluoride（氬氟）雷射釋放的是波長193奈米的紫外光。不同的雷射會有不同的作用，而準分子雷射所進行的是光切削作用（photoablation）。所謂光切削作用，就是組織受到紫外光雷射作用時，會斷裂分子之結合鍵，將組織直接分離成揮發性的碎片或蒸汽，而對周圍的組織則沒有影響。波長超過200nm的紫外光雷射雖然也可以「汽化」組織，但其熱效應會增高，造成周圍組織的變化，因此並不適合用來做角膜的精密切割。

準分子雷射是在1983年導入動物實驗（牛），開啟雷射成為角膜手術的主要工具的先河；到了1991年，則有人體試驗結果的正式發表。雷射屈光角膜切除術（photorefractive keratectomy或PRK）作為雷射近視手術的原型，也就是在手動刮除上皮細胞後，隨即利用波長193奈米的準分子雷射之光剝離作用切削角膜基質前緣，進而改變角膜的弧度並去除屈光不正的問題。美國藥物食品管理局FDA隨後分別在1995年及1998年核准PRK以及雷射原位角膜成形術（laser in situ keratomileusis或LASIK）上市，成為一種常規醫療作業。長庚醫院幾乎在同時將LASIK引進臺灣眼科界，而在過去的十餘年裡，包括現在，LASIK一直都是近視手術的主流方式。同時期間，在LASIK的術式基礎之上，不斷有創新的補強措施：諸如小光斑雷射、眼球追踪、虹膜定位、以及前導波光學等技術。但在本質上，角膜瓣（corneal flap）的製作以及準分子雷射的施打，依舊是LASIK的兩大基本精神與步驟。

傳統上，角膜瓣的製作就是以微板層刀片（microkeratome）水平切割出一層薄薄的角膜瓣（厚度130-160微米），然後在準分子雷射施打重塑角膜基質完成之後，再將瓣膜平鋪覆蓋回基質上。近五年來，LASIK手術最創新性的變革即為飛秒雷射（Femtosecond laser）的導入，使得角膜瓣的製作也可以是無刀（blade-less）的程序，從而使近視手術全程都由雷射來主導，亦即全雷射（all-laser）近視手術。

飛秒雷射導入近視手術

自從1954年鎂射（Maser）及1959年雷射（Laser）的發明、1960年代奈秒（Nanosecond）雷射、1970年代皮秒（Picosecond）雷射，以及1980 年代飛秒雷射的發展，工程師便研發出非常精準的工具以供科學家探討非常快速的物理、化學以及生物等現象和機轉。事實上，早在1990年代初期美國密西根大學的工程及眼科團隊首先構想、設計、並運用飛秒雷射來取代微角膜板層刀，作為LASIK手術中角膜瓣的製作工具。飛秒雷射是波長1053奈米的紅外線，每一個脈衝歷經一個飛秒。想像一下，光線每秒鐘可繞地球七圈半，但經過100個飛秒的「光陰」才飛越一根人類的頭髮！飛秒雷射的波長較長，相較之下對於組織的作用有別於準分子雷射的光切削，而是近似於波長1064奈米的銣雅鉻雷射（Nd:YAG laser）所產生的光裂解作用（photodisruption）。

數以千計的雷射光斑，一個接著一個在設定好的掃描型態之下，造成角膜層片的分離，最後再用器械鈍端將瓣膜分開（附圖一）。光斑可以設定落在角膜基質的任何一個位置，也就是可以創造角膜的三度空間分離。手術中醫生使用可移動式、扁平錐狀的壓平鏡，連接到雷射端並將病人角膜壓平，以保持雷射發射端到角膜組織中雷射聚焦點的精確距離（附圖二）。雷射脈衝發射到角膜組織後，在聚焦點將組織氣化成水份和二氧化碳；在水泡和氣泡最終被內皮細胞吸收後留後下微小空隙，角膜組織因此分離。光斑在角膜橫切面作用時有兩種掃描型態：光柵型或螺旋型（附圖三）。

雖然雷射屈光手術（LASIK）已行之多年，製作角膜瓣的過程中、或者是術後所產生併發症的存在，仍然是不可爭的事實。比方說，術中角膜瓣切割不完整、偏中心、或者出現厚薄不均勻等術中的問題；抑或是術後相關併發症例如金屬刀片碎屑殘留、瓣膜基質間發炎、或外傷性瓣膜脫位等等問題，都可能導致術後的視力及視覺品質的下降。藉由飛秒雷射的引進，咸信可以解決大部份惱人的角膜瓣相關問題。此外針對華人特有的高度近視族群，以及角膜厚度較薄者，將可由飛秒雷射切割出傳統微板層刀較不易達成的超薄角膜瓣，以提高其手術的安全性。

飛秒雷射的優勢

作為非緊急、可選擇性的手術，屈光手術必須、也只能夠要求優異，也就是有效、準確、而且安全。準分子雷射的表面切削能力極為優越，確實達到了有效解決近視的境界；飛秒雷射剛好符合另外兩項要求，即準確和安全。飛秒雷射的光斑大小不到3微米（比紅血球的一半還小），因此可以在角膜基質層造成明確而精準的組織裂解。此外，雷射光可以定位在角膜組織任意的區域，而使裂解作用只發生在焦點，同時其光束所經過的結構並不受雷射光影響。微板層刀製作的角膜瓣邊緣形狀固定，只有一種角度，瓣膜的厚度也只有130微米和160微米，或頂多再加上110微米的超薄刀片等兩、三種選擇。至於，飛秒雷射在電腦程式的輔助之下，雖非天馬行空，但不論是角膜瓣的厚度，或者是瓣膜的邊緣形狀、角度，都有著較多樣化的選擇。

起初在2002年飛秒雷射上市時，脈衝頻率只有6仟赫（kHz），頂多10仟赫。隨著科技演進，2006年時已經進展到60仟赫，而如今最新機種的脈衝是150仟赫，也是長庚醫院目前所採用的頻率。在此一速度之下，飛秒雷射製作角膜瓣所需耗費的時間長度幾乎與機械式的微板層刀是一模一樣。

總結起來，就近視手術中角膜瓣的製作而言，飛秒雷射對比起於機械式的微板層刀有著三點主要的優勢，今分述於後（附表）。

1. 適應範圍更廣泛：飛秒雷射不但較不受角膜曲度影響，更可以製作出超薄的角膜瓣，甚至是90微米以下超薄角膜瓣。因此，以往不能施行LASIK手術的朋友，如角膜較薄、近視度數較高的者，從而可以考慮施行飛秒雷射LASIK。

2.   角膜切削更精準: 手術醫師擁有較多選擇如瓣膜直徑與厚度、側切角度、樞紐位置與長度、光斑大小與間距、以及施打型態（螺旋vs光柵）。此外，飛秒雷射的脈衝極短，可以準確地切開角膜組織之分子鏈，其精確度大於微板層刀數倍。由於製作出厚度、弧度更均勻的角膜瓣，角膜瓣與角膜基質接縫更為精密，因此有效避免了微板層刀製作瓣膜可能出現的醫源性像差。

3.   治療過程更安全：飛秒雷射手術為全程無刀之手術型態，熱效應和衝擊波並不明顯，從而避免在整個光學療程中週邊組織的損傷。飛秒雷射手術在製作角膜瓣時，只產生一些水份和氣泡推開角膜組織，並可對同一部位進行多次手術，安全性大大提高。其次，沒有了如微板層刀具有可移動式的物件（裝卸時易生誤差），加上所製作的角膜瓣與角膜基質呈現嵌入式咬合，使得復位輕鬆，咬合緊密。諸如瓣膜穿孔、上皮磨損、瓣膜過短、瓣膜游離、刀片刮痕、以及不規則切面等瓣膜併發症的發生率也大為降低。

然而，飛秒雷射也並非完美無缺的。其較高的價位、機臺體積龐大、以及不易搬運等缺點，也使得飛秒雷射目前仍然無法全面取代機械式的微板層刀。

【結論】

「飛秒雷射」已經成為近來近視手術的最新趨勢。比起傳統的微板層刀，雖然有效性、準確性以及安全性都極為優異，畢竟並非所有近視的朋友都負擔得起較為昂貴的費用，且該項手術也不是非施行不可。因此，在選擇手術方式之前，建議有意施行的朋友應該與醫師充分溝通，審慎評估，選擇出最適合自己的術式。

準分子雷射屈光手術PRK手術須知

林小姐來函索取PRK手術須知，特將內容公告與本部落格，以資大眾查訊。

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【應徵條件】國內外生命科學、基礎醫學或生物科技相關系所碩士班畢業（熟悉冷凍切片、免疫組化、西方墨點等操作者尤佳）。
【工作內容】檢體運送、細胞培養、免疫螢光染色、real-time PCR、資料檢索以及行政事務。
【工作地點】林口長庚醫院眼科幹細胞實驗室。
【工作時間】星期一~星期五AM9:00-PM5:00
【薪資福利】比照國科會標準，享勞、健保，另有長庚機構褔利。
【檢附資料】個人履歷（含學經歷）、自傳（含照片）、畢業證書掃描本、碩士論文摘要整理成電子檔（PDF或Word）。
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【連絡人員】陳宏吉醫師。
【連絡方式】mr3756@cgmh.org.tw or doctorcornea@gmail.com