第四屆全球華人眼科學術大會（中國，廣州）2011

2011年九月7-11日（自美進修返國月餘），奉眼科部長馬惠康醫師指示前往中國廣州『白雲會議中心』，參加『第四屆全球華人眼科學術大會』。

A. 搭乘長榮BR855班機（桃園-香港 14:10-15:50），再轉中國南方CZ634（香港-廣州 18:20-19:10）。抵達餐館用晚餐（廣州特產「無米粥」）時，已近九點。所幸一路有林醫師及吳為吉醫師（視網膜科主任）相伴，方無孤寂之感。

B. 同行還有黃維仁醫師（瑞光診所院長）及張淑雯醫師（亞東醫院副院長）。

C. 2011/09/08 一早搭接駁車欲前往會場（廣州白雲會議中心），在下塌酒店（Crowne Plaza Guangzhou 廣州翡翠皇冠假日酒店）侯車處與林醫師合影。

D. 廣州白雲會議中心前與林醫師合影。

我必須說,這是我感覺最舒適的旅館了，實在感謝Alcon愛爾康大藥廠的贊助。加大型的商務套房，床大不說 (A)，書桌 (B & C)及衣櫥 (D)設計和實用性皆屬上盛。浴室 (E & F) 的豪華美觀，更是不在話下。

開會間及會後與其他來自台灣的醫師交流。

整個演講過程，堪稱順利，題目為Sclerocornea，現場反應不錯，還有西安大學的fellow來問話。

整個會議行程，圓滿結束。還得以利用閒暇時遊覽廣州鬧區，包括中山公園及黃花崗。在此感謝馬部長提拔，承讓『發言』機會，讓我得以在此國際學術盛會磨練露臉，發表專題演說。

飛秒雷射於近視手術之運用

以下轉載自《長庚醫訊》第三十四卷第七期 102年7月1日發刊之：眼角膜飛秒雷射專刊。
版權歸該刊所有。

飛秒雷射於近視手術之運用

林口長庚眼角膜科主治醫師  陳宏吉 & 陳永豐

【摘要】

近視手術已經進入「無刀雷射」的時代：也就是在進行準分子雷射切削角膜之前，採取「飛秒雷射」來取代傳統微板層刀以製作角膜瓣。不論在有效性、準確性、及安全性等面向，飛秒雷射都展現了比微板層刀更為優越的特性。本文將針對「近視手術的進展」、「飛秒雷射導入近視手術」、「飛秒雷射的優勢」等議題，做一深入淺出的介紹。

【本文】

近視手術的進展

現行的屈光（主要是近視）手術所使用的雷射就是準分子雷射（Excimer Laser），而Excimer這個字是Excited Dimer的合併，亦即「被激發的二聚物」，包含鈍氣和鹵素兩種元素。讓這兩種元素短暫性的結合，於解離時會釋放出不同波長的紫外光，例如Argon-Fluoride（氬氟）雷射釋放的是波長193奈米的紫外光。不同的雷射會有不同的作用，而準分子雷射所進行的是光切削作用（photoablation）。所謂光切削作用，就是組織受到紫外光雷射作用時，會斷裂分子之結合鍵，將組織直接分離成揮發性的碎片或蒸汽，而對周圍的組織則沒有影響。波長超過200nm的紫外光雷射雖然也可以「汽化」組織，但其熱效應會增高，造成周圍組織的變化，因此並不適合用來做角膜的精密切割。

準分子雷射是在1983年導入動物實驗（牛），開啟雷射成為角膜手術的主要工具的先河；到了1991年，則有人體試驗結果的正式發表。雷射屈光角膜切除術（photorefractive keratectomy或PRK）作為雷射近視手術的原型，也就是在手動刮除上皮細胞後，隨即利用波長193奈米的準分子雷射之光剝離作用切削角膜基質前緣，進而改變角膜的弧度並去除屈光不正的問題。美國藥物食品管理局FDA隨後分別在1995年及1998年核准PRK以及雷射原位角膜成形術（laser in situ keratomileusis或LASIK）上市，成為一種常規醫療作業。長庚醫院幾乎在同時將LASIK引進臺灣眼科界，而在過去的十餘年裡，包括現在，LASIK一直都是近視手術的主流方式。同時期間，在LASIK的術式基礎之上，不斷有創新的補強措施：諸如小光斑雷射、眼球追踪、虹膜定位、以及前導波光學等技術。但在本質上，角膜瓣（corneal flap）的製作以及準分子雷射的施打，依舊是LASIK的兩大基本精神與步驟。

傳統上，角膜瓣的製作就是以微板層刀片（microkeratome）水平切割出一層薄薄的角膜瓣（厚度130-160微米），然後在準分子雷射施打重塑角膜基質完成之後，再將瓣膜平鋪覆蓋回基質上。近五年來，LASIK手術最創新性的變革即為飛秒雷射（Femtosecond laser）的導入，使得角膜瓣的製作也可以是無刀（blade-less）的程序，從而使近視手術全程都由雷射來主導，亦即全雷射（all-laser）近視手術。

飛秒雷射導入近視手術

自從1954年鎂射（Maser）及1959年雷射（Laser）的發明、1960年代奈秒（Nanosecond）雷射、1970年代皮秒（Picosecond）雷射，以及1980 年代飛秒雷射的發展，工程師便研發出非常精準的工具以供科學家探討非常快速的物理、化學以及生物等現象和機轉。事實上，早在1990年代初期美國密西根大學的工程及眼科團隊首先構想、設計、並運用飛秒雷射來取代微角膜板層刀，作為LASIK手術中角膜瓣的製作工具。飛秒雷射是波長1053奈米的紅外線，每一個脈衝歷經一個飛秒。想像一下，光線每秒鐘可繞地球七圈半，但經過100個飛秒的「光陰」才飛越一根人類的頭髮！飛秒雷射的波長較長，相較之下對於組織的作用有別於準分子雷射的光切削，而是近似於波長1064奈米的銣雅鉻雷射（Nd:YAG laser）所產生的光裂解作用（photodisruption）。

數以千計的雷射光斑，一個接著一個在設定好的掃描型態之下，造成角膜層片的分離，最後再用器械鈍端將瓣膜分開（附圖一）。光斑可以設定落在角膜基質的任何一個位置，也就是可以創造角膜的三度空間分離。手術中醫生使用可移動式、扁平錐狀的壓平鏡，連接到雷射端並將病人角膜壓平，以保持雷射發射端到角膜組織中雷射聚焦點的精確距離（附圖二）。雷射脈衝發射到角膜組織後，在聚焦點將組織氣化成水份和二氧化碳；在水泡和氣泡最終被內皮細胞吸收後留後下微小空隙，角膜組織因此分離。光斑在角膜橫切面作用時有兩種掃描型態：光柵型或螺旋型（附圖三）。

雖然雷射屈光手術（LASIK）已行之多年，製作角膜瓣的過程中、或者是術後所產生併發症的存在，仍然是不可爭的事實。比方說，術中角膜瓣切割不完整、偏中心、或者出現厚薄不均勻等術中的問題；抑或是術後相關併發症例如金屬刀片碎屑殘留、瓣膜基質間發炎、或外傷性瓣膜脫位等等問題，都可能導致術後的視力及視覺品質的下降。藉由飛秒雷射的引進，咸信可以解決大部份惱人的角膜瓣相關問題。此外針對華人特有的高度近視族群，以及角膜厚度較薄者，將可由飛秒雷射切割出傳統微板層刀較不易達成的超薄角膜瓣，以提高其手術的安全性。

飛秒雷射的優勢

作為非緊急、可選擇性的手術，屈光手術必須、也只能夠要求優異，也就是有效、準確、而且安全。準分子雷射的表面切削能力極為優越，確實達到了有效解決近視的境界；飛秒雷射剛好符合另外兩項要求，即準確和安全。飛秒雷射的光斑大小不到3微米（比紅血球的一半還小），因此可以在角膜基質層造成明確而精準的組織裂解。此外，雷射光可以定位在角膜組織任意的區域，而使裂解作用只發生在焦點，同時其光束所經過的結構並不受雷射光影響。微板層刀製作的角膜瓣邊緣形狀固定，只有一種角度，瓣膜的厚度也只有130微米和160微米，或頂多再加上110微米的超薄刀片等兩、三種選擇。至於，飛秒雷射在電腦程式的輔助之下，雖非天馬行空，但不論是角膜瓣的厚度，或者是瓣膜的邊緣形狀、角度，都有著較多樣化的選擇。

起初在2002年飛秒雷射上市時，脈衝頻率只有6仟赫（kHz），頂多10仟赫。隨著科技演進，2006年時已經進展到60仟赫，而如今最新機種的脈衝是150仟赫，也是長庚醫院目前所採用的頻率。在此一速度之下，飛秒雷射製作角膜瓣所需耗費的時間長度幾乎與機械式的微板層刀是一模一樣。

總結起來，就近視手術中角膜瓣的製作而言，飛秒雷射對比起於機械式的微板層刀有著三點主要的優勢，今分述於後（附表）。

1. 適應範圍更廣泛：飛秒雷射不但較不受角膜曲度影響，更可以製作出超薄的角膜瓣，甚至是90微米以下超薄角膜瓣。因此，以往不能施行LASIK手術的朋友，如角膜較薄、近視度數較高的者，從而可以考慮施行飛秒雷射LASIK。

2.   角膜切削更精準: 手術醫師擁有較多選擇如瓣膜直徑與厚度、側切角度、樞紐位置與長度、光斑大小與間距、以及施打型態（螺旋vs光柵）。此外，飛秒雷射的脈衝極短，可以準確地切開角膜組織之分子鏈，其精確度大於微板層刀數倍。由於製作出厚度、弧度更均勻的角膜瓣，角膜瓣與角膜基質接縫更為精密，因此有效避免了微板層刀製作瓣膜可能出現的醫源性像差。

3.   治療過程更安全：飛秒雷射手術為全程無刀之手術型態，熱效應和衝擊波並不明顯，從而避免在整個光學療程中週邊組織的損傷。飛秒雷射手術在製作角膜瓣時，只產生一些水份和氣泡推開角膜組織，並可對同一部位進行多次手術，安全性大大提高。其次，沒有了如微板層刀具有可移動式的物件（裝卸時易生誤差），加上所製作的角膜瓣與角膜基質呈現嵌入式咬合，使得復位輕鬆，咬合緊密。諸如瓣膜穿孔、上皮磨損、瓣膜過短、瓣膜游離、刀片刮痕、以及不規則切面等瓣膜併發症的發生率也大為降低。

然而，飛秒雷射也並非完美無缺的。其較高的價位、機臺體積龐大、以及不易搬運等缺點，也使得飛秒雷射目前仍然無法全面取代機械式的微板層刀。

【結論】

「飛秒雷射」已經成為近來近視手術的最新趨勢。比起傳統的微板層刀，雖然有效性、準確性以及安全性都極為優異，畢竟並非所有近視的朋友都負擔得起較為昂貴的費用，且該項手術也不是非施行不可。因此，在選擇手術方式之前，建議有意施行的朋友應該與醫師充分溝通，審慎評估，選擇出最適合自己的術式。

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層狀角膜移植的新趨勢～前層角膜移植

以下轉載自《長庚醫訊》第三十三卷第十一期 101年11月1日發刊之：
眼角膜移植的新發展專刊。
版權歸該刊所有。

層狀角膜移植的新趨勢～前層角膜移植 ◎林口長庚眼角膜科主治醫師　陳宏吉

角膜移植已經進入「層狀角膜移植」的時代，也就是根據病情需要，採取只更換產生病變部位的顯微手術。對於符合適應症的病人而言，這會是比傳統「全層角膜移植」更為優越的選擇。依照解剖部位來區分，又可分成「前層角膜移植」與「後層角膜移植」。本文將針對「前層角膜移植」，特別是近來研究最廣泛的「深層前角膜移植」，以問答方式做一簡明的介紹。

何謂前層角膜移植？

「前層角膜移植」（Anterior Lamellar Keratoplasty, ALK）施行的先決條件是角膜內皮細胞必須健康，但角膜前層（即基質層）有混濁現象之病變。如果病人罹患的病變同時侵犯角膜前層和後層，或是同時合併嚴重的眼表面疾病，例如化學性灼傷、史蒂文生-強生症候群等較複雜的狀況，則不適合接受前層角膜移植。若病人同時合併青光眼、網膜病變或眼神經病變等，導致視力受損的疾病，對層狀角膜移植手術的術後滿意度也會下降。

手術的原則乃是利用捐贈者的角膜前半層（比例很有彈性，不見得非一半不可），取代受贈者的角膜相對前半層（包含部分或全層角膜間質）；而受贈病人之角膜內皮細胞，絲毫不受影響，得以保持術前的完整性。

ALK其實已有不短的發展歷史，甚至比全層角膜移植（Penetrating Keratoplasty, PK）的概念產生更早；然而，如何在接受者角膜上切除病變的部分，進而創造出迎合移植體的空間與切面，不啻是對手術醫師最大的挑戰。因為徒手切割的結果（即使以環形切刀或各種刀片），移植體於接受體的角膜接觸面極難精緻無瑕疵，因此容易有混濁結疤現象，造成「手術成功、但視力進步有限」的醫病隔閡。雖然有電動角膜板層切割刀與飛秒雷射的嶄新技術相繼導入，但昂貴的儀器設備與一些先天的限制，目前尚無法全面推廣。

何謂深層前角膜移植？

目前最為盛行的術式是「大氣泡層狀切割法」（Big bubble technique），發明的醫師承認靈感來自於白內障手術過程中，觀察到德氏膜（Descemt` membrane）因大量灌水而剝離的併發症，引發其運用到深層前角膜移植（Deep Anterior Lamellar Keratoplasty, DALK）。藉由對角膜解剖構造的認知，合併運用其它眼科手術的併發症現象，於是利用27號或30號微細針頭深入角膜基質深層部位，然後注入空氣氣泡。如此高速灌注之少量氣體，可以產生足夠推力促成角膜基質與德氏膜間的完整分離，精巧地分離出即將被取代的異常角膜前層，而留下正常的角膜內皮細胞（含德氏膜）。

這項技術的發展，極大地開拓ALK的發展空間，也使得ALK在整個角膜移植手術歷史上風華再現。此項手術數年前引入本院後，目前施行狀況方興未艾，病人數不斷累積。對於適合的病人，是傳統PK以外的絕佳選擇。

深層前角膜移植優於全層角膜移植的理由？

優點：
1.傷口較全層角膜移植小，具有較佳的機械強度，不易因輕微碰撞導致嚴重併發症，而有失明之虞。
2.因為省卻基質與德氏膜介面間的光學效應，病人視力恢復較快、較佳。
3.因上述原因，加上拆線時間較全層角膜移植提早半年以上，術後散光度數較低。
4.保留內皮層（角膜排斥最容易發生的部位），較低的組織排斥機率。
5.移除超過85%的角膜組織，更能夠將任何病態的角膜基質置換成正常的角膜組織，這也是其優於傳統前層角膜移植的理由。

缺點：
1.在治療角膜疾病的種類上，不若全層角膜移植的施行適應症範圍廣泛。
2.在初期的學習歷程中，發生術中微小角膜破裂及術後德氏膜剝離的機會不低。雖然經適時並適當地處置後，仍有不錯的手術成效，畢竟其學習曲線較全層角膜移植來得漫長、挫折較多。
3.移植過來的角膜基質與接受移植病人本身的德氏膜，其接觸面可能無法完美而有不均勻區域，進而導致介面混濁，但此觀點與移植後排斥有別。

醫病充分溝通　找出最適術式

「層狀角膜移植」已經成為近來角膜移植的新趨勢。雖然效果及安全性都極為優異，但並非所有角膜病變的病人均適合接受該項手術。因此，在選擇手術方式前，病人應與醫師充分溝通，審慎評估，選擇出最適合自己的術式。

角膜移植手術的新發展

以下轉載自《長庚醫訊》第三十三卷第十一期 101年11月1日發刊之：
眼角膜移植的新發展專刊。
版權歸該刊所有。

角膜移植手術的新發展 ◎林口長庚眼角膜科主治醫師　陳宏吉、蕭靜熹

角膜是眼睛前方一個透明組織（圖A），它可以細分成五層：(1)上皮層：具阻隔外來侵害以及主動免疫功能；包氏層：為上皮層與基質層細胞分泌的薄層，功能不明；(3)基質層：約佔整個角膜厚度的90%，具韌性；(4)德氏膜：為內皮細胞分泌的基底層，又名後彈力層；(5)內皮層：具排水功能，維持基質層低含水量狀態，構成透光的光學組織（圖B）。當疾病影響，造成不管是部分層狀組織，或是整層角膜組織受損而混濁時，傳統手術治療方式都是將整層角膜組織更換。近年來，因技術突破，可以僅將受損的部分組織更換，保留病人自身正常的部分組織。

傳統角膜移植的發展瓶頸為何？過去一個多世紀以來，許多用藥物無法治療的角膜疾病，可以用「全層角膜移植」（病人的整層角膜全部以捐贈者的角膜置換之，即Penetrating Keratoplasty, PK）（圖C）治療。有別於全身其他大型或固態器官移植，這種組織移植手術的成功率非常高，而且術後一般並不需要積極使用抗排斥的藥物。不管是外傷性角膜結疤、遺傳性角膜失養症、感染性角膜潰瘍或因眼內手術所引發的角膜水腫後遺症等，大多可以藉由PK的方式解決。然而PK也有潛在缺點，例如：角膜縫線可能導致散光、感染、血管增生等現象（PK至少需要縫上16針，且平均一年以上才能拆線）。且移植過後的角膜可能引發排斥（正常清澈的角膜並無血管，理論上不會排斥，但仍有機會）；而傷口癒合過程無法預期的高度近視、遠視等等術後併發症，均可能讓病人術後視力不盡理想。再者，PK涉及的傷口是「全層」性，也就是100%的角膜厚度；術後任何的眼球外傷都可能導致極為嚴重的傷口撕裂或爆裂，而有失明之虞。此外，PK的手術中必須將接受者的病變角膜整個移除，再置換上捐贈者的正常角膜，在兩個步驟交替間有「空窗期」，使得眼球內部與外界相通。如此，不僅術中有眼內大出血的可能性，術後可能還有青光眼、白內障、網膜剝離、黃斑部水腫等等影響視力的合併症。

有別於PK，「層狀角膜移植」（即Lamellar Keratoplasty, LK）的主要概念，是希望能保存角膜中仍然健康的部分（前半層或後半層），只置換產生病變的部位。打個比方來說，現在有個用美國牛肉做的漢堡，若因為擔心美牛的安全性，就將整個漢堡（連麵包）一起丟棄，換一份新的麵包加台灣牛肉做的漢堡，這就是全層角膜移植；若只將有問題的漢堡肉替換，麵包沒換，就是層狀角膜移植，即只替換有問題的組織。依據解剖部位為來區分，層狀角膜移植可分為「前層角膜移植」（即Anterior Lamellar Keratoplasty, ALK）和「後層角膜移植」（即Posterior Lamellar Keratoplasty, PLK）。例如：病人得到眼角膜潰瘍後，角膜基質層結痂混濁，但是內皮層仍是健康的，就可以只更換病人的基質層，保留病人自身的內皮層，即所謂的ALK（圖E, F即DALK，亦屬ALK之一種）。而當病人因為角膜失養症或是術後角膜水腫的角膜內皮層問題，就可以只置換失去功能的內皮層，保留病人健康的基質層，也就是PLK（圖G），目前的主流手術方式是「自動化德氏膜剝除內皮層移植」（Descemet` Stripping Automated Endothelial Keratoplasty, DSAEK，圖G）以及日漸熱門的「手動型德氏膜剝除內皮層移植」（Descemet` Membrane Endothelial Keratoplasty, DMEK，圖H亦屬PLK之一種）。層狀角膜移植在後文會有詳細的介紹。

但全層角膜移植是否被全面取代，走入歷史呢？其實不會，因為如前所述，若是疾病影響到全層，仍需做此手術。近幾年來，全層角膜移植手術也有新的發展，就是利用飛秒雷射來切割傷口。飛秒雷射最初是應用於準分子雷射層狀角膜塑型手術（LASIK）角膜瓣的製作。坊間所謂的「無刀雷射」，就是利用飛秒雷射取代傳統刀片來切割角膜瓣。最近我們醫院引進的飛秒雷射─Intralase 150Hz，可運用於全層角膜移植的傷口切割。因為雷射可製造精確、平整的傷口，而且可以製作不同形狀的傷口，增加傷口對抗外力的強度，所以用飛秒雷射協助全層角膜移植（Femtosecond Assisted PK，圖D）會比傳統手術（即PK）能有較對稱、對抗外力強度較高的傷口，視力恢復也可能較快些。

除了組織替換的角膜移植手術外，細胞移植技術是利用自己少量的細胞在體外培養至足夠的數量再移植回去，在後文會有詳述，這可用於解決捐贈器官不足及異體排斥的問題。另外，器官來源的安全性是十分重要的課題，故本刊也有專文介紹。

總之，隨著各項技術蓬勃發展，全層角膜角膜移植不再是醫師及病人的唯一選擇。新的技術可能能提供病人較好的視力、較低的手術併發症及較高的角膜存活率，對病人而言，不啻是一大福音。最後，對於不適合角膜移植的病人，人工角膜（keratoprosthesis）是另一個選擇，我們衷心希望人工角膜能早日引進台灣，造福更多的病人。