器官捐贈或買賣 : 淺談醫療資源分配
一位眼角膜移植醫師的觀點 / 陳宏吉
長庚醫訊7月號28卷07期第1-3頁 2007.7.1
http://www.cgmh.org.tw/new1/medi_inform.htm
2006年底筆者夫婦與旅美台僑林小姐於淡水餐敘，席間接了幾通醫院的來電；蓋因加護中心有臨終病患家屬與社工人員洽商眼角膜捐贈事宜，而筆者身為本院眼角膜捐贈事宜聯絡人，負責協助主任協調器捐配對工作。林小姐為維吉尼亞大學藥理學博士，其夫為法裔美籍電子工程師Gordieh先生，並無醫學訓練背景。閒聊間，後者得知台灣器官來源短缺情形後（其實是世界性現象），提出一發人深省的觀點：何不讓已簽署器官捐贈卡的病人擁有接受器官移植的優先權？
器官捐贈與移植是一項涉及科技、法律、社會、經濟、倫理及人性等層面的議題，欲畢其功於一役，全面性地綜論漫談實屬不易。本文嘗試以眼角膜移植醫師觀點，就科技、經濟、與倫理部份簡要淺談醫療資源分配之議題。
成功地以器官移植的方法來挽救器官罹患末期病變的病人開始於1950年代，器官（如心、肝、肺、腎等）或組織（皮膚、眼角膜、骨骼、骨髓等）移植（以下簡稱移植）目前在臨床上已是一種普遍地受到肯定的醫療方法。由於器官保存（organ preservation）方法的進步，組織分型與人類白血球抗原配對（tissue typing and HLA mapping）試驗的普及，以及腦死定義逐漸被先進國家立法當局所採納等因素；不僅移植病人的存活率逐年提高，而且用以移植的器官也由原先的腎臟逐漸推廣到心、肝、肺等其他器官。素負盛名的倫敦大學附屬眼科醫院（Moorfields Eye Hospital）眼角膜科主任Larkin教授也在2006年《大英眼科期刊》發表評論性的文章，紀念Dr. Zirm眼角膜移植成功100週年。從純粹科技發展觀點而言，上述現象無疑是值得慶幸的：因為移植手術做的愈多，醫師的經驗也就愈加豐富；加以1980年代起效果佳毒性低的免疫抑制劑（cyclosporine）發展上市，必然導致手術危險性地降低與移植器官和病人術後存活率之提升。然而，提供移植器官的需求大幅增加，原先即已顯得供不應求的器官來源，相形見絀。根據台灣「財團法人器官捐贈移植登錄中心」統計，截至2006年12月31日為止，等候移植病人累計人數總共為7079人，捐贈者人數僅只165人而已。因此，除了必須增修法律謀求配合外，同時衍生一連串與移植相關的倫理問題。
一般而言，器官來源包括四個：（1）自願捐獻，即一個人生前表示願意死後捐出官；（2）推定同意（presumed consent），即如果生前沒有表示不願意死後捐出器官，有關當局可以假設死者是願意捐出器官的；（3）強迫捐獻，即不承認人對屍體的擁有權，人死後，有關當局可決定如何處理屍體；（4）器官買賣，即以金錢利益鼓勵人們將器官變賣供有需要者作移植用途。
現時社會一般都不接受強迫捐獻和器官買賣，於是僅存選擇就只有自願捐獻和推定同意了。然而，自願捐獻按照現時的執行方法，成效不能令人滿意。推定同意亦被人認為有違自由社會尊重個體自主的原則，目前國際上執行此一政策的國家僅九個：奧地利、比利時、丹麥、芬蘭、法國、義大利、挪威、新加坡、與西班牙；即便如此，等候名單亦從未於上述國家消失過。到底怎樣才能在尊重個人意願情況下增加可供移植器官的數量呢？難道我們一定要在個體自主與病人利益兩者之間作出取捨？
台灣成大外科李伯璋教授與美國賓州大學生物倫理研究中心主任Caplan教授均認為「器官分享網路」（United Network for Organ Sharing, UNOS）是客觀公平的器官分配系統，它是政府機構而非商業機構，設有一個董事會，有點像紅十字會那樣，由政府授權民間機構來運作，以保障美國人民的利益。它對美國國會負責，其運作規則，都是國會通過的。該機構的分配政策也一直在社會大眾持續監督之下進行改革，並非由單一因素決定器官分配，而是根據醫療緊急程度或免疫因素，就不同器官移植條件做客觀分析，以作為篩選受贈者之依歸。
雖然利他主義（Altriusm）不足以使自願捐獻之器官滿足需要者，仍有眾多學者反對器官買賣。美國加州大學柏克萊分校醫學人類學家Scheper-Hughes教授便認為器官交易將導致窮人慘遭富人剝削，因後者得以遠渡重洋到前者國家進行手術。美國哥倫比亞大學的醫學教授Landry更提出一種改良式利他主義，即互惠方案（reciprocity）；在器捐卡加註：在我身故之後，我的器官將優先贈與願意捐贈其器官之人。妙哉斯言，觀念與文初提及美國友人Gordieh先生不謀而合！
2006年11月18日《經濟學人》報導所謂的「伊朗模式」器官買賣，在政府允許下，非政府病人組織以一枚2000至4000美金協調腎臟交易。根據國際器官捐贈與移植登記組織（International Registry of Organ Donation and Transplantation）2005年統計全球活體器官「捐贈」每百萬人最多國家即為伊朗（25人），其次為美國與瑞典。現今在美國等候腎臟平均需要五年，但在1980年代只要不到一年；2005年更有4039人死於等候腎臟捐贈。在英國，每年約有6000人須要腎臟移植，卻只執行不到2000例移植手術。移植有時也有經濟上的考量：一次的腎臟移植加上其後終身抗排斥藥的總費用竟然只抵三年血液透析（即洗腎）的支出。另外，活體捐贈的腎臟在受捐者身上平均可存活22年，但來自新鮮屍體的腎臟卻只存活14年。訪問過伊朗後，加拿大多倫多的Daar教授做出如下評論：如果國內器官買賣事實存在，而又無法杜絕，不去規範買賣就是不道德的，因為黑市中受傷害的事件是如此之多。
美國麻州總醫院的Delmonico醫師與多位醫學中心的教授在2002年6月20日的《新英格蘭醫學期刊》聯名撰文指出，在倫理上許可情況下，聯邦應立法獎勵慈善器官捐贈行為，簡述如下。
（1） 頒發器捐榮譽獎章。
（2） 補助部份喪葬費用：前兩項在長庚體系大家長王董事長力推下已行之有年。
（3） 器官交換：此適用於兩對活體-活體間捐贈交換行為；或活體捐贈轉捐等候屍體捐贈者，在由前者等候接受捐贈者承接等候屍體捐贈順位。此因配對不合下之權宜之計。
（4） 器官捐贈請假期間薪資補助：此適用於活體捐贈者。
（5） 優先獲得捐贈權：此因1988-2002美國活體捐贈腎臟者中有56位結果罹患慢性腎衰竭，因而等候腎臟移植。
（6） 為捐贈者投保：此因器官獲取暨移植網路（Organ Procurement and Transplantation Network, OPTN）發現1999-2001年間有兩位腎臟捐贈者死於手術併發症，另有一位成為植物人。
誠如其他諸多醫學倫理議題，如墮胎、安樂死、代理孕母…等等，器官的分配買賣一樣不易有標準答案。然而，有一樣是放諸四海皆準的，那就是中國戰國時期孟子所言（孟子告子篇）：…惻隱之心，人皆有之…。也就是不論用何種角度探討移植倫理或以何種方法提升器官捐贈率，始終不應捨棄捐贈本身代表的一種無私無我的大愛精神。
